Je certifie que j'ai plus de 18 ans, que je ne suis pas sous l'influence de drogues ou d'alcool.
Je ne suis pas enceinte ou que je n'allaite pas et que je consens à recevoir le traitement de maquillage permanent/ tatouage. On m'a expliqué la nature générale du traitement.
Je comprends que Retin A, Renova, Alpha Hydroxy et les acides glycoliques ne doivent pas être utilisés sur les zones traitées, ils modifieront la couleur.
Je comprends que le soleil, les lits de bronzage, les piscines, certains produits de soins de la peau peuvent affecter mon résultat final de maquillage permanent/tatouage.
J'informerai tous les professionnels de soins de la peau et le personnel médical de mes procédures permanentes de maquillage, surtout si je dois passer une IRM (imagerie par résonance magnétique).
Je comprends que les couleurs pigmentaires implantées peuvent légèrement changer ou s'estomper ave le temps en raison de circonstances indépendantes de ma volonté, et j'aurai besoin de maintenir les couleurs avec des retouches à l'avenir et une séance de retouche dans les 5-8 semaines suivant la procédure initiale.
On m'a expliqué les consignes après-pigmentation, je les suivrai de mon mieux.
Il n'y aura aucun remboursement pour cette(s) procédure(s).
Formulaire médical
Afin d'effectuer le traitement de maquillage permanent/ tatouage en toute sécurité, nous vous prions de bien vouloir répondre sincèrement aux questions suivantes concernant votre santé.
Souffrez-vous de l'une des maladies suivantes ou prenez-vous l'un des médicaments suivants ?
J’ai reçu, pris connaissance et lu l’ensemble des informations figurant sur ce document.
Conformément à l’arrêté du 03 Décembre 2008 relatif à l’information préalable à la mise en œuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, de maquillage permanent, j’atteste que :
1. Vous m’avez remis l’information prévue par le dit arrêté.
2. Vous m’avez informé de manière claire et détaillée :
- Du caractère éventuellement douloureux des actes. Des risques d’infections.
- Des précautions à respecter après la réalisation des techniques, notamment pour permettre une cicatrisation rapide.
- Du temps de cicatrisation adapté à la technique qui a été mise en œuvre et des risques cicatriciels ;
- Du caractère irréversible des tatouages impliquant une modification corporelle définitive.
- Des risques allergiques notamment liés aux encres de tatouage.
- Des risques de modification de la couleur du pigment qui dépend du renouvellement cellulaire de ma peau et de son exposition au soleil.
- Du caractère nécessaire et conseillée d’une retouche payante dans un délai de 12 à 18 mois.
3. Vous avez procédé à la recherche de contre-indications au geste et que je vous ai fait part des maladies, traitements, et interventions éventuels que j’ai à ce jour.
4. Vous m’avez expliqué les détails de l’acte en termes clairs et avez répondu à toutes mes questions.
5. Je vous ai donné mon accord irrévocable pour le tracé et la couleur des pigments utilisés pour mon maquillage permanent ou tatouage.
6. J’ai pu constater que les emballages des aiguilles et des pigments utilisés pour mon intervention ont été ouverts devant moi afin de garantir leur caractère unique, jetable et stérile.
C’est pourquoi après un délai de réflexion suffisant ainsi qu’une évaluation sérieuse, je vous donne mon consentement à la réalisation d’un maquillage permanent ou tatouage.
